Tıbbi Hata) Tanımı, Kökeni ve Türleri
Ülkemizde ve diğer uluslarda yapılan çeşitli çalışmalarda malpraktis (tıbbi hata) iddialarında son yıllarda artış olduğu gözlemlenmektedir. Malpraktis davaları, tıp hukuku içinde yer almakla beraber en zor ve en spesifik davalar arasında yer almaktadır. Öğretide tıbbi hata iddiasının bulunduğu uzmanlık alanlarına göre en riskli alanların Beyin cerrahisi, kadın hastalıkları ve doğum başta olmak üzere, anestezi ve ortopedi olduğu açıklanmaktadır. Sağlık hizmetinden yararlanmak isteyen hasta kişilerin hastanelerde yaşanan yoğunluğun fazla olması sonucu, hekimlerden aldıkları sağlık hizmeti ile tedavi süreci öncesinden başlayıp tedavi süresinde veya tedavi sonrasında malpraktis iddiaları ile dava açtıkları görülmektedir. Türkiye’ de 2002-2014 yılları arasında hekimlere yönelik yanlış ameliyat, teşhis ve benzeri nedenlerden dolayı 4470 dava açılmıştır. Açılan davaların %79’ u hekimlerin lehine sonuçlanırken, %21’ i davacı olan hastaların lehine sonuçlanmıştır. Malpraktise bağlı olarak açılan maddi ve manevi tazminat talepli davalarda malpraktis ve komplikasyon kavramlarının ayırt edilmesi büyük önem göstermektedir.
Sağlık hukuku tıp hukukunu kapsamakla birlikte sağlık hizmetini sunan ve bu hizmetten yararlanan kişiler arasındaki ilişkiler ile uyuşmazlıkları düzenleyen kurallar bütünüdür. Tıp hukuku, sağlık hukukunun bir alt dalı olup tıbbın uygulanmasından kaynaklanan sağlık personelinin hak ve yükümlülükleri, yasal sorumluluğu, hasta hakları, ilaç hukuku, medikal hukuk gibi konuları ele alan hukuk dalıdır. Hekim sorumluluğu kapsamında malpraktis iddiaları ile ilgili olarak ortaya çıkan zararın komplikasyon mu yoksa malpraktis mi olduğunu belirlemek incelemelerin en önemli aşamalarından birisidir. Bu nedenle ilk olarak tıbbi hatayı (malpraktis) ve ardından komplikasyon kavramını açıklamalıyız.
Malpraktis, Türk Tabipler Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları md. 13 gereğince; bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi “hekimliğin kötü uygulaması” olarak tanımlanmaktadır. Amerikan Hekimler Birliği’ne göre malpraktis; benzer koşullarda benzer seviyede bulunan hekim ya da cerrahların dikkati ve yeteneği baz alınarak bir uygulamada meydana gelen hata olarak ifade edilmektedir. Hatalar, hasta üzerinde psikolojik ya da bedensel önemli zararlar bırakmaktadır ve sağlık hizmetlerinde sıkça görülmektedir. Bazı hatalar sonucunda oluşan zararlar ölümle de sonuçlanabilmektedir.
Malpraktis aynı zamanda ‘hekimliğin kötü uygulanması’, ‘tıpta yanlış uygulama’, ‘tıbbi ihlal’, ‘hatalı tedavi’, ‘uygulama hatası’, ‘tıbbi kötü uygulama’ gibi çeşitli kavramlarla isimlendirilmekle birlikte en geniş olarak kabul gören ve kullanılan kavram “tıbbi hata” dır. Malpraktis latince kökenli olup “Male” ve “Praxis” kelimelerinden türetilerek ‘gereken özenin gösterilmemesi sonucu tıbbi uygulama hataları ile oluşan bunun yanında görevi kötüye kullanmayı’ ifade etmektedir. Tıbbi hata, yapılan işin planlanan ve/veya uygulanan şekilde sonuçlanmaması ile yani kasıtsız bir sonuç olarak gündeme gelmektedir. Tıbbi hatalar, aydınlatma kurallarının ihlalinde, teşhiste veya tedavi yönteminin belirlenmesinde ya da belirlenen yöntemin uygulanmasında ortaya çıkabilir. Önemli noktalardan biri de malpraktisin oluşması için muhakkak bir zararın meydana gelmesi gerektiğidir.
Tıbbi hataların sınıflandırması bakımından çeşitli sınıflandırma grupları oluşturulmuştur. James T. Reason tıbbi hataları 2 kategoride incelemiştir. İlk kategoride “doğru eylemler dizisinin yanlış uygulanmasıyla oluşan sapma ve yanılgılar”; ikincisinde ise“yanlış eylem dizilerinin doğru şekilde uygulanmasıyla meydana gelen hatalar“ yer almaktadır. Leappe, Brennan ve Johnson’ ın tıbbi hataları çeşitlerine göre ayırması ise tanı hataları, tedavi hataları, profilaksi hataları ve diğer hatalar şeklinde olmuştur. Hakan Hakeri tıbbi hataları dört başlık altında toplayarak sınıflandırma yapmıştır. Bunlar: tanı hataları, tedavi hataları tedavi sonrası yükümlülüklerin ihlali ve organizasyon kusurudur. Bu sınıflandırma esas alınarak tanı hataları hakkında eksik ön muayene ve yetersiz anamnez (hasta öyküsü) alınması, teşhise yönelik gerekli tetkiklerin yapılmaması örnek verilmektedir. Tedavi hatalarına örnek olarak: müdahalenin yapılmaması, hasta vücudunda yabancı madde unutulması, yanlış tedavi yöntemi seçimi, gerekli testlerin yapılmaması, yanlış ilaç, hasta karıştırma, yanlış taraf cerrahisi ve son olarak enfeksiyon ve hijyen kurallarına uyulmaması gösterilmektedir. Tedavi sonrası yükümlülüklerin ihlali bakımından tedavi sonrası tavsiye ve uyarılarda bulunmama, tedavi sürecini sürekli kontrol ve gözetim altında bulundurmama örneklendirilmiştir. Son olarak organizasyon kusurunun bulunması halinde hastanın korunmasına yönelik hastanenin ihlali mevcuttur. Bozuk yiyecek verilmesi yüzünden zehirlenmelere yol açılması, kan grubu teşhisinin yanlış yapılması, yeterli ısıtma sağlanamaması sebebiyle hastalığın ağırlaşması veya yeni bir hastalığa sebep olunması; kan doku ve organ çalınması, diğer hırsızlıklar, muhtemel kavga ve çatışmalar için yeterli güvenlik personelinin bulundurulmaması gibi hastanede bulunması belirli standartlara yönelik örnekler organizasyonda kusurun var olduğunu göstermektedir.
Tıbbi hatalara yol açan Amerika kaynaklı istatistiklere bakıldığında, hata kaynaklarının çoğunun hekimlerden ziyade sistematik bazı problemlerden kaynaklandığı ifade edilmiştir. Bir kısım tıbbi hata kaynağı “olumsuz şans” olarak nitelendirilirken, neticede insan olmanın getirdiği hata yapma olasılığı bulunduğu da tespitlerde yer almaktadır. Bir diğer araştırmanın sonuçlarına göre ise istenmeyen etkilere sebep olan faktörler; yanlış tıbbi teşhis, tedavi sorunları, çeşitli iletişim problemleri, yetersiz ya da güncel olmayan ikinci basamak tedaviler, bilgi eksikliği, hatalı tıbbi değerlendirme ve kararlar olarak sıralanmıştır.
Hekimler ve sağlık çalışanlarının tıp biliminin standardına ve tecrübelere göre gerekli olan özenin bulunmadığı ve bu nedenle de olaya uygun gözükmeyen her türlü müdahaleleri uygulama hatası olarak değerlendirilerek hekimin sorumluluğu kapsamına alınmıştır. Hekimin sorumsuzluğu için olağanüstü dikkat ve özeni göstermesi elbette beklenemez. Somut olaylar ışığında hekimden beklenen dikkat ve özen ortalama tıbbi bilgiye sahip hekimin göstereceği dikkat, özen göstermesi ve önlemlerini almasıdır. Sorumluluğa ilişkin bir diğer önemli nokta da hekim ve sağlık çalışanlarının sorumluluklarının, hastaya sağlık hizmeti sunmaları ile ulaşılan sonuçtan ziyade sağlık hizmetinin mesleki bilgiye haiz kişiler tarafından gösterilen çabaların, hastaya yapılan işlemlerin ve hasta ile iletişiminde olan davranışlarının özenli olmamasından doğan zararlardan sorumlu olmalarıdır. Yargıtay 13. Hukuk Dairesi’nin 2014/17432 E. ve 2015/8358 K. sayılı içtihat metninde belirtildiği üzere hasta ile hekim arasındaki ilişkinin vekâlet sözleşmesi olduğu vurgulanarak vekilin vekâlet görevini yerine getirirken yöneldiği sonucun elde edilememesinden değil ise de bu sonuca ulaşmak için gösterdiği çabanın, yaptığı işlemlerin, eylemlerin ve davranışlarının özenli olmayışından doğan zararlardan sorumlu olduğu karar altına alınmıştır.
Komplikasyon Tanımı, Komplikasyon ve Malpraktis Ayrımı
Komplikasyon kavramı, Türk Dil Kurumunun Bilim ve Sanat Terimleri Sözlüğünde; “Bir hastalığın devamı sırasında oluşan başka patolojik olaylar veya hastalıklar, ardıl sorun, karmaşıklık” şeklinde tanımlanarak, doktorun müdahale sırasında bilgi, beceri ve deneyim eksikliği olmaksızın standart uygulamayı, doğru teşhis ve tedaviyi özenli bir şekilde gerçekleştirmesine rağmen öngörülemeyecek ve engellenemeyecek şekilde ortaya çıkan, hekimliğin kötü uygulanmasından kaynaklanmayan zarar doğurucu durumları ifade etmektedir. Komplikasyon özen ve dikkat yükümlülüğünün yerine getirilmesine rağmen ortaya çıkan istenmeyen sonuçtur. Prof. Dr. İ. Hamit Hancı’nın ifadesiyle izin verilen riskin tıbbi karşılığı komplikasyondur.
Örneğin; bir ameliyat için yara enfeksiyonu bir komplikasyondur, ancak eğer profilaktik antibiyotik (bazı durumlarda gelişmesi muhtemel infeksiyonu önlemek için antibiyotik kullanımı) gerekli ise ve hekim bunu vermemişse bu artık özen eksikliğine dayalı bir malpraktise dönüşür. Oysa her türlü önlem alınmasına rağmen, basit bir operasyondan sonra hastada akciğer embolisi gelişmesi ve bu nedenle hastanın kaybedilmesi malpraktis olmaz.
Komplikasyon ve malpraktis (tıbbi hata) arasındaki temel fark komplikasyonda öngörülebilen bir zarar ve bu zararın doğmaması için önlem alındığı halde önlememesi söz konusuyken, malpraktiste ise hekimin zararın engellenebilmesi açısından gerekli önlemleri almamış olması, tıbbi standartlara uygun davranmaması veya gerçekleştirecek olduğu müdahale ile ilgili bilgi, beceri ya da deneyim vb. eksikliklerinin bulunmasından kaynaklanmaktadır.
Hekimin, komplikasyonlardan sorumlu tutulmaması için; hastayı, komplikasyonlar konusunda bilgilendirmiş ve hukuka uygun olarak rızasını almış olması gerekir. Tıbbi müdahalenin tüm komplikasyonlarının bildirilmesi mümkün olamayabilir. Ancak makul derecede, oluşması ihtimali hastanın durumuna göre yüksek olan komplikasyonlar bildirilmelidir. Tıbbi müdahalelerde, öngörülebilen ama önlenmesi mümkün olmayan, oluşması ihtimali önceden hastaya usulüne uygun olarak bildirilmiş ve hasta tarafından kabul edilmiş olan durumlar nedeni ile de hekim sorumlu tutulamaz. Önlem alınmayan, fark edilmeyen, doğru yönetilmeyen ve tekrarlayan komplikasyonların malpraktise dönüşebileceği unutulmaması gereken önemli bir husustur. Tıp mesleği mensupları, komplikasyonun malpraktise dönüşmesine örnek olarak şu hususları göstermektedir: “Komplikasyon eğer; zamanında fark edilmez ise, fark edilmesine rağmen gerekli önlemler alınmaz ise, fark edilip önlem alınmasına rağmen bu önlemler yerleşmiş standart tıbbi girişim olarak değerlendirilmez ise malpraktisten söz edilir’’
Hukukçular ile hekimlerin malpraktis-komplikasyon ayrımı yönüyle görüş farklılıkları taşıdıkları görülmektedir. Tıp mesleği mensupları tıbbi müdahale sebebiyle oluşan her türlü olumsuz sonucu komplikasyon olarak adlandırılmakla beraber hukukçular açısından ancak hekime kusur olarak yüklenemeyecek olumsuzlukları komplikasyon olarak görülmektedir.
Malpraktis iddiasının dava açılması yoluyla mahkemeye taşınması durumunda, hâkimin veya bir başka hukukçunun malpraktis tespiti yapması genellikle mümkün olamamaktadır. Bu nedenle, malpraktisin tespiti için bilirkişinin bilgisi gerekmektedir. Uygulamada bilirkişi incelemesi daha çok Adli Tıp Kurumu tarafından bilirkişi raporu olarak hazırlanarak mahkemeye sunulmaktadır. Ancak bu kurum dışında özellikle üniversitelerin ilgili bölümlerinden öğretim üyelerine de bilirkişi olarak görev verildiği görülmektedir. Bilirkişi raporları takdiri delil olması nedeniyle hakimin hüküm vermesinde bu rapora bağlı olmadığı, hukuki çerçevede gerekçelendirmek suretiyle bilirkişi raporunu serbestçe değerlendirebildiği görülmektedir. Malpraktis davalarında tıp biliminin uygulama alanında yetkin tıp mesleği mensuplarının, dava konusunun değerlendirilmesi açısından uzmanlık alanına ve teknik bilgilerine başvurulması ile hazırlanan bilirkişi raporları yargılama sürecinin oldukça mühim parçalarından biridir. Anlaşılacağı üzere malpraktis ve komplikasyonların dava içerisinde tespitini yapmak üzere bilirkişilere önemli bir görev düşmekte, kavramsal farklılıkların değerlendirilmesi ile kusur tespitinin yapılması sonucunda davaya konu somut olayın aydınlanması hem davacılar hem de davalı sağlık mensupları yönünden mühim bir gerçekliktir.
